ACO ASSO

Nr. 13

Das letzte Monat des Fellowships ist angebrochen. Langsam wird es damit Zeit Resümee zu ziehen. Trotz der Sommermonate merkte man in Graz keine Urlaubsflaute und somit wurden meine Bedenken den OP Katalog nicht ganz erfüllen zu können doch entkräftet. Bis auf sehr wenige Kategorien werden doch alle Punktevorstellungen zu erfüllen sein. Das zeigt auch, dass der durchaus ambitionierte OP Katalog realistisch gewählt wurde. Ziel des Fellowships soll ja unter anderem auch sein die Voraussetzungen für die UEMS Prüfung in der division „Surgical Oncology“ zu erfüllen. Dafür ist das ACO-ASSO Fellowship in jedem Fall eine ausgezeichnete Grundlage.

Im Rahmen der Jahrestagung der ACO-ASSO ist eine kurze Präsentation und Erfahrungsbericht von diesem Jahr geplant. Eine take-home message kann ich bereits vorwegnehmen, nämlich die unbedingte Empfehlung sich für die nächsten Jahre dafür zu bewerben, wenn die Möglichkeit besteht. Die Erfahrungen in diesem Jahr waren eine deutliche Bereicherung.

Nr. 12

Nach den ersten Wochen in Graz zeigt sich schon, dass die letzte Rotation des Fellowships eine ideale Ergänzung zu den bisherigen Stationen darstellt. Die im Operationskatalog noch fehlenden Zahlen an Leber- und Pankreasresektionen können hier bestens ergänzt werden. Durch den hepatobiliären Schwerpunkt der Abteilung kann ich hier besonders viel Expertise erleben.

Außerdem bemerkenswert ist hier die interdisziplinäre Behandlung gemeinsam mit der Strahlentherapie mittels intraoperativer Radiotherapie (IORT). Dadurch kann  beispielsweise das Resektionsbett von Liposarkomen intraoperativ bestrahlt werden. Ein Patient mit einem Rezidiv eines Liposarkom konnte nach erfolgreicher multiviszeralen Resektion – das Liposarkom infiltrierte die rechte Niere, die rechte Colonflexur und die Segmente 5/6 der Leber – zunächst reseziert und danach intraoperativ radiotherapiert werden.

Nr. 11

Der Start in Graz ist vielversprechend. Bereits am ersten Tag konnte ich im OP eine spannende Multiviszeralresektion sehen. Operiert wurde eine 25 jährige Patientin mit einem Rezidiv eines malignen Keimzelltumors des Ovars. Die Lokalisation – linkes Zwerchfell mit Invasion des linken Leberlappens – machte einen Zweihöhleneingriff notwendig. Der Eingriff wurde außerdem multidisziplinär gemeinsam mit der Gynäkologie und Thoraxchirurgie durchgeführt.

Da sich intraoperativ ein umschriebener Befall des Colon transversum zeigte, wurde auch eine Tranversumresektion durchgeführt. Letztendlich wurde eine große atypische Leberresektion im Segment 7/8 mit Cholezystektomie, eine ausgedehnte Zwerchfellresektion mit großer Netzrekonstruktion, sowie eine Colon transversum Resektion durchgeführt. Durch dieses multidisziplinäre Vorgehen kann diese seltene Entität kompetent onkologiegerecht therapiert werden.

In Graz bin ich als Gastarzt mit dem hier üblichen Gastarztvertrag beschäftigt. Es wird von der Klinik auch eine günstige Wohnmöglichkeit in einem Personalwohntrakt angeboten, die ich jedoch, dank privater Unterkunft letztendlich nicht in Anspruch nehme.

Nr. 10

Der Österreichische Chirurgenkongress ist natürlich ein Pflichttermin im Rahmen des Krebsstipendiums. Durch aktive und passive Teilnahme am Kongress konnte man weiter Kontakte in der onkologisch-chirurgischen Welt knüpfen und die aktuellen Updates der state-of-the-art Chirurgie verfolgen.

Im Rahmen einer ACO-ASSO Vorstandssitzung konnte ich außerdem dem ACO-Vorstand ein Update nach ¾ der absolvierten Zeit des Krebsstipendiums geben. Es entstand eine gute und produktive Diskussion wie man das Fellowship in Zukunft noch optimieren bzw. weiter Aspekte der onkologisch-chirurgischen Ausbildung anbieten kann.

Am Chirurgenkongress bekam ich auch die Möglichkeit mit Prof. Mischinger, der Ordinarius der Chirurgie der Medizinischen Universität Graz über meine nächste Rotation sprechen, die mich an seine Abteilung führen wird. Außerdem konnte ich bereits auch einige organisatorische Dinge für die letzte Rotation klären.

Nr. 9

Ähnlich wie auch in den anderen Stationen des Fellwoships, wurde ich in Sankt Veit sehr schnell ins Team integriert. Es besteht hier eine außergewöhnliche Bereitwilligkeit seitens der Abteilungsleitung und auch der Oberärzte viele Operationen bzw. essentielle Teilschritte zu assistieren.

Das KH der BHB in Sankt Veit ist ein Standort, der ein nach OnkoZert zertifiziertes Darmzentrum besitzt. Dementsprechend kann man hier eine sehr gut organisierte state-of-the-art Behandlung des Colorektalkarzinoms studieren.

Neben dem Schwerpunkt in der colorektal Chirurgie, wird praktisch das gesamte Spektrum der onkologischen Allgemeinchirurgie angeboten. Die häufigsten Eingriffe sind sicher im GI Bereich zu finden, jedoch werden auch viele Leber- und Pankreasresektionen durchgeführt. Einer der Vorteile in Sankt Veit sind kurze, gut organisierte, Kommunikationswege und so können Eingriffe interdisziplinär sehr dynamisch geplant werden. Außerdem gibt es im Kärnten eine gute extramurale Zusammenarbeit. So sind z.B. auch immer externe Abteilungen im interdisziplinären Tumorboard aktiv eingebunden.

Nr. 8

Letzte Woche konnte ich meine dritte Station des Fellowships beginnen. Der Start im KH der Barmherzigen Brüder in St.Veit an der Glan war organisatorisch perfekt geplant. Am Anreisetag wartet schon ein Kuvert mit allen wichtigsten Informationen (Wäsche, Zimmer, Parkplatz, EDV …) auf mich. Es wurde seitens des Krankenhauses die Möglichkeit der kostengünstigen Nutzung eines Personalzimmers zur Verfügung gestellt in dem ich praktischerweise unterkommen kann.

Bereits am ersten Tag konnte ich im OP an den ersten Eingriffen teilnehmen und nach der ersten Woche hatte sich mein OP-Katalog bereits mit zwei Gastrektomien, einer Rektumresektion und einigen weiteren, auch nicht onkologischen, Eingriffen gefüllt. Dabei wurden mir immer wieder wichtige Teilschritte oder Anastomosen assistiert. Der Besuch des ersten Tumorboards versprach außerdem viele weitere spannende Eingriffe an der Abteilung von Prof. Tschmelitsch.

Nr. 7

Langsam neigt sich die Zeit bei Prof. Emmanuel im KH d. BHS Linz dem Ende zu. Die 3 Monate in Linz stellen eine sehr erfolgreiche Zeit des Krebsstipendiums dar. Ganz im Sinne des Fellowships konnte ich Erfahrung in allen Gebieten der viszeralen onkologischen Chirurgie sammeln. Da ich in Linz zusätzlich auch eine Planstelle besetzen konnte, war es möglich auch meine Erfahrung im Bereich anderer allgemeinchirurgischen Gebiete zu erweitern.

Zu den operativen Höhepunkten zählt u.a. eine in-situ-split Leberresektion. Bei der ALPPS – Methode (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) wird zunächst eine erweiterte Hemihepatektomie rechts durchgeführt und dabei aber nur der rechte Pfortaderast ligiert (die rechte Arteria hepatica, die Lebervenen und der rechte Gallengang werden in situ belassen). Dadurch kommt es zur Hypertrophie der linken Leber. Das Lebervolumen dieses Leberanteils wäre für eine primäre Resektion zu klein ausgefallen. Die Hypertrophie tritt rasch ein, sodass die zweizeitige Resektion des tumorbefallenen rechten Anteils, nach 7-10 Tagen möglich ist. Im Falle der Patientin (multifokales CCC) in Linz kam es nach 8 Tagen bereits zur Verdreifachung des Volumens der linken Leber und eine Resektion konnte gefahrlos durchgeführt werden.

Damit es beim Folgeeingriff nicht zu Verklebungen im Bereich der Leberpforte und Dissektionsfläche kommt wird der zu resezierende Anteil mit Folien abgedeckt. Dadurch lassen sich hostile Adhäsionen weitgehend vermeiden.

Nr. 6

Halbzeit in Linz! Langsam füllen sich alle Kategorien im Ausbildungskatalog. Die letzte fehlende Organgruppe waren die Pankreasresektionen. Mittlerweile hatte ich die Möglichkeit an verschieden Pankreaseingriffen teilzunehmen und verschieden Techniken kennenzulernen. In Linz wird u.a. auch die (für mich neue) Pankreaticogastrostomie als Rekonstruktionmethode durchgeführt. Diese Technik stellt eine gute Alternative zur Pankreaticojejunostomie bei sehr weichem Pankreas oder einem sehr kleinen Pankreasgang dar und scheint, bei dieser Organtextur, ein geringere Fistelrate aufzuweisen. Im Falle des Patienten in Linz traten beide dieser Organqualitäten ein und die Rekonstruktion mittels Pankreaticogastrostomie zeigte ein gutes Ergebnis.

Organisatorisch ist für die kommende Rotation bereits alles in die Wege geleitet. Eine Verlängerung der Karenzierung – Freistellung unter Entfall der Bezüge – wurde erfolgreich beantragt. Damit wird die Kranken- und Unfallversicherung vom Dienstgeber übernommen und die Haftpflichtversicherung vom KH der BHB St. Veit/Glan. Dadurch lässt sich die Rotation nach Kärnten auch erfreulich unbürokratisch organisieren.

Nr. 5

Nach den ersten drei Wochen in Linz konnte ich die Abteilung besser kennenlernen und bin bereits sehr gut in das Team integriert. In dieser Zeit konnte ich bei einigen laparoskopischen Darmresektionen mitmachen und auch bereits Darmresektionen (z.B. Hemikolektomie rechts) selbst durchführen.

Die Onkologischen Wintergespräche in Graz rundeten die ersten Wochen in Linz perfekt ab. Für mich spannend waren vor allem die Diskussionen rund um die interdisziplinären Therapien von neuroendokrinen Neoplasien und GIST. Außerdem bot die Veranstaltung wieder gute Möglichkeiten Kontakte zu knüpfen und Erfahrungen auszutauschen.

Einen spannenden Fall dieser Woche möchte ich vorstellen: Bei einem Patienten, der akut mit dem Bild eines Ileus aufgenommen worden ist, zeigte sich ein stenosierender Tumor im Colon sigmoideum. Als Akutmaßnahme wurde ein Colonstent als bridge to resection implantiert. Im angeschlossenen Staging zeigt sich ein T3N+ Situation mit Verdacht auf lokale Peritonealkarzinose. Im Tumorboard wurde eine primäre Resektion mit unter HIPEC-Standby beschlossen.

Im Rahmen der Laparoskopie wurde lokal die vermutete Peritonealkarzinose histologisch bestätigt und bei einem Peritonealkarzinoseindex von 3 der Colonresektion eine lokale Peritonektomie und HIPEC angeschlossen.

Nr. 4

Am Mittwoch dieser Woche konnte ich meine zweite Rotation beginnen. Ich wurde bei den Barmherzigen Schwestern in Linz, bei Prof. Emmanuel sehr herzlich aufgenommen und bereits am ersten Tag voll in den Betrieb miteingebunden. Im interdisziplinären Tumorboard wurden bereits viele interessante Fälle vorgestellt, die in den kommenden Tagen und Wochen zur chirurgischen Therapie vorgesehen sind.

Die Abteilung verfügt über etwa 120 Betten und täglich 4 Tische. Es wird praktisch das gesamte Spektrum der onkologischen Viszeralchirurgie bis hin zu thoraxchirurgischen Eingriffen angeboten. Ich freue mich schon auf die kommenden 3 Monate in Linz.

Im Rahmen der Winterklausur des ACO-ASSO Vorstandes wurde auch bereits die nächste Rotation – ab April 2015 – fixiert. Ich bekomme die Möglichkeit an der Abteilung von Prof. Tschmelitsch 3 Monate zu absolvieren!

Nr. 3

Die ersten 3 Monate des Fellowships sind vorbei und ich kann Resümee über die erste Station – das Upper GI Team an der Univ. Klinik f. Chirurgie an der MUW – ziehen. Ganz im Sinne des Krebsstipendiums wurde mir Teilnahme an vielen spannenden Onkologischen Eingriffen ermöglicht. Insgesamt konnte ich bereits 6 der 10, im Ausbildungskatalog geforderten, Punkte bei Ösophagusresektionen erreichen. Der Höhepunkt war sicher die, erstmals komplett selbst durchgeführte, transhiatal erweiterte Gastrektomie bei einer Patientin mit einem AEG II. Nach Empfehlung des Tumorboards erhielt die Patientin bei einer T3N+ Situation eine neoadjuvante Chemotherapie und konnte nach erfolgtem Re-Staging wie geplant zur Operation. Erfreulicherweise zeigte die Patientin eine komplette Remission in der endgültigen histologischen Aufarbeitung.

Außerdem konnte ich meine Erfahrung in den Spezialambulanzen und durch Teilnahme an den Treffen des interdisziplinären Tumorboards deutlich erweitern. Die Möglichkeit an spannenden Fortbildungen und Kongressen (Viszeralchirurgische Tage Linz) teilzunehmen komplettiert die Ausbildung ideal. Die nächste Teilnahme an einer Fortbildungsveranstaltung (Onkologische Wintergespräche in Graz) konnte ebenfalls in den letzten Tagen fixiert werden.

Nr. 2

Den gestrigen und heutigen Tag kann ich, perfekt passend zum Thema des Fellowships, bei den viszeral chirurgischen Tagen in Linz verbringen. Hier wird nach spannenden Vorträgen und durchaus auch kontroversen Diskussion, heute in perfekter technischer Übertragungsqualität, drei parallele live-OPs gezeigt – eine abdomino-rechts-thorakale Ösophagusresektion bei AEG II, eine Gastrektomie bei diffusem Magenkarzinom und eine subtotale Gastrektomie bei therapieresistentem Ulcus. Einer der Höhepunkte gestern Abend war sicherlich der Festvortrag von Prof. Siewert, einer der Pioniere der modernen Ösophaguschirurgie.

Außerdem bietet dieses Event, das ja von den BHS Linz organisiert wird, eine perfekte Gelegenheit um die Kolleginnen und Kollegen der chirurgischen Abteilung kennen zu lernen, die ja meine nächste Station im Rahmen des Fellowships darstellen wird.

Nr.1

Nachdem ich am Galaabend auf der 31. Jahrestagung der ACO-ASSO die Urkunde des Fellowships entgegennehmen durfte, geht es nun gleich mit der ersten Rotation an der Univ. Klinik f. Chirurgie an der MUW los.

Nach den ersten beiden Wochen füllt sich der Punktekatalog langsam und der OP Plan der nächsten Wochen verspricht einige spannende Eingriffe. Konkret wurden zwei abdominothorakale Ösophagusresektionen, eine subtotale und eine totale Gastrektomie durchgeführt, bei denen mir auch Teilschritte bis zur gesamten subtotalen Gastrektomie assistiert wurden.

Für die nächste Rotation an die Abteilung von Prof. Emmanuel des KH der Barmherzigen Schwestern in Linz sind nun alle notwenigen Dokumente für die dortige Anmeldung eingeholt und dort abgegeben. Auch der Karenzierungsantrag an der MUW ist abgegeben. Somit steht der nächsten Station – BHS Linz – nichts mehr im Wege…