Koordination:
J. Karner, Wien
Unter Mitarbeit von:
A. Fritsch, Wien
J. Karner-Hanusch, Wien
F. Weiser, Wien
B. Bendorf, Wien
K. Glaser, Innsbruck
A. Marczell, Wien
Problemstellung
Nach wie vor werden Kolonkarzinomrezidive erst sehr spät erkannt und/ oder trotz vorliegender suspekter Befunde lediglich kontrolliert. Man versagt damit den Patienten die Möglichkeit der potentiell bestehenden kurativen chirurgischen Behandlung oder zumindest Verbesserung der Lebensqualität durch palliative Maßnahmen.
Ziel
Mittels eines sorgfältig durchgeführten Nachsorgeschemas muß es möglich sein, unter Ausnützung aller zur Verfügung stehenden diagnostischen Maßnahmen jene Patienten frühzeitig zu evaluieren, die kurativ sanierbar sind.
Einleitung
Das lokoregionäre Rezidiv nach Kolonkarzinom ist nach der Lebermetastasierung die zweithäufigste Lokalisation in etwa 15 % der Fälle, es liegen jedoch bei diesen Patienten in 20 – 60% bereits Fernmetastasen vor. 50% der Rezidive treten innerhalb der ersten 18 Monate, 85% der Rezidive in den ersten 30 – 36 Monaten auf.
Das Rezidivrisiko hängt einerseits von der Lokalisation, dem Stadium und dem Differenzierungsgrad ab, andererseits von intraoperativen Maßnahmen bei der Erstoperation (Abstand des Primärtumors vom Resektionsrand, chirurgische Technik und damit auch vom Operateur).
Der Wert zusätzlicher Maßnahmen wie: geringe Manipulation am Tumor, praeliminäre Ligatur der Gefäße und des Darmes, die Applikation zytozider Substanzen wird diskutiert, ist aber bislang nicht bewiesen.
Eine karzinomgerechte Lvmphknotendissektion ist alleine schon aus Gründen des exakten Stagings und damit der eventuellen Zuführung des Patienten zu anderen Therapieformen neben der Operation unerläßlich.
Bei einer zu erwartenden kumulativen Rezidivrate nach Kolonkarzinom von 25 – 40%, kommt der Nachsorge nach der Erstoperation entscheidende Bedeutung zu.
Da die oft im Spätstadium des Rezidivs auftretende klinische Symptomatik eine kurative Operation meist nicht mehr zuläßt, müssen die Bemühungen in der Frühdiagnostik liegen.
Diagnostik und Second-Look Operation
Klinik
Klinische Anhaltspunkte für ein lokoregionäres Rezidiv sind Schmerzen, ein palpabler Tumor, Gewichtsverlust, Änderung der Stuhlgewohnheiten, Ileus und Fistelleiden. Ist eine klinische Symptomatik vorhanden, ist das Rezidiv meist nicht mehr kurativ zu behandeln.
Karzinomembryonales Antigen
Der regelmäßigen CEA-Bestimmung kommt mit einer Sensitivität von 75-85% und einer Spezifität von 83-99% große Bedeutung in der Frühdiagnostik zu. Gerade der langsame und nur mäßige Anstieg dieses Wertes läßt die Vermutungsdiagnose eines Lokalrezidives zu.
Rezidivdiagnostik
Im Rahmen der Nachsorge, aber speziell bei Vorliegen eines Rezidivverdachtes ist die Kolonoskopie und die CT unerläßlich. Da intraluminäre Rezidive nach Kolonkarzinomen eine Rarität darstellen, liefert die CT wertvolle Hinweise auf das Vorliegen der häufiger vorkommenden Lymphknotenrezidive. Neuere Verfahren wir MRT, Anti-CEA-Scan und die endoluminale Sonographie des Kolons ergeben weitere Möglichkeiten der Frühdiagnostik und somit vielleicht verbesserte Ansätze zur operativen Therapie.
Second-Look Operation
Läßt sich ein Rezidivverdacht mit keinem der oben erwähnten Verfahren bestätigen, ist unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten des Patienten eine Second-Look Operation indiziert. Hierbei kann das Rezidiv lokalisiert und meist reseziert werden. Diese Patienten besitzen auch gegenüber allen anderen diagnostizierten Rezidiven die längste Überlebenszeit.
Der Rezidiveingriff
Im allgemeinen ist die Resektionsrate der Lokalrezidive nach Kolonkarzinom mit 20-40% angegeben. Die 5-Jahresüberlebensrate dieser Patienten beträgt 5-50%, wobei der bei der Rezidivoperation einzig beeinflußbare Prognosefaktor die lokale Turmorfreiheit ist. In einem Teil der Fälle können auch palliative chirurgische Maßnahmen die Lebensqualität der Patienten entscheidend verbessern.
Literatur beim Verfasser.
Zusammenfassung
Es muß betont werden, daß die chirurgisch-therapeutische Beeinflußbarkeit des lokoregionären Rezidivs nach Kolonkarzinom unbefriedigend ist. Andererseits zeigt ein selektioniertes Krankengut erfolgversprechende Daten mit entsprechenden 5-Jahresüberlebensraten.
