Koordination:
G.H. Mostbeck, Wien
Unter Mitarbeit von:
H. Czembirek, Wien
H. Haselbach, Klagenfurt
W. Jaschke, Innsbruck
H. Pokieser, Wien
T. Rand, Wien
R. Rienmüller, Graz
R. Schöfl, Wien
H.-J. Schmoller, Salzburg
Ziel
- Das Ziel der Primärdiagnostik ist, bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen eines Magenkarzinoms, diese Erkrankung mit hoher Treffsicherheit nachzuweisen bzw. auszuschließen.
- Das bildgebende Staging des Magenkarzinoms hat die Aufgabe, die Ausbreitung der Erkrankung exakt zu erfassen, um den Patienten der optimalen potentiell kurativen oder palliativen Therapie zuzuführen und die Zahl unnötiger probatorischer chirurgischer Eingriffe zu verringern.
Einleitung
Die Inzidenz des Magenkarzinoms hat in den letzten Jahrzehnten weltweit abgenommen. Dem Österreichischen Krebsregister wurden im Jahre 1992 2.382 Ersterkrankungen gemeldet. Hinter bösartigen Neubildungen der Brustdrüse (n = 4.063), der Haut (n = 2663), der Lunge und des Bronchialsystems (n = 3.709), des Dickdarms (n = 4.901) und der Prostata (n = 2.433) stellt das Magenkarzinom den sechsthäufigsten Krebs in Österreich dar. Die Prognose dieses Tumors ist in den westlichen Ländern und den Vereinigten Staaten nach wie vor schlecht. Die 5-Jahres-Überlebensraten werden je nach Stadium mit 8,7-85,2% angegeben (siehe Kapitel 8, Tabelle). Nur ungefähr 50% der Patienten können mit kurativer Absicht reseziert werden. Bei 15% – 30% der Patienten wird ein operativer Eingriff als explorative Laparotomie abgebrochen und/ oder als palliativer Eingriff beendet.
Primärdiagnostik
Die Primärdiagnostik des Magenkarzinoms stützt sich unverändert auf die Barium-Doppelkontrastuntersuchung (Magenröntgen) des Magens und die Gastroskopie. Unter Anwendung subtiler Doppelkontrasttechniken erreicht das Magenröntgen in der Karzinomdiagnostik eine Sensitivität um 90%, die Spezifität ist etwas niedriger. Dem Magenröntgen kommt die wichtige Aufgabe zu, potentiell maligne Veränderungen festzustellen (Tabelle 1). Jeder Patient, der derartige Veränderungen im Magenröntgen aufweist, muß einer Gastroskopie mit Biopsie zugeführt werden.
Tab. 1: Potentiell maligne Veränderungen im Magenröntgen in hypotoner Doppelkontrasttechnik
- Magenulkus
- Unregelmäßigkeit, Zerstörung des Schleimhautreliefs
- Polypoide Veränderung
- Wandstarre
Die Gastroskopie, vor allem in Kombination mit zahlreichen Biopsien aus suspekten und/oder aber auch unauffälligen Regionen der Magenschleimhaut weist eine höhere Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik des Magenkarzinoms auf als das Magenröntgen. Die Limitation der Gastroskopie ist das szirrhöse Magenkarzinom, weshalb das Röntgen in dieser Situation einen hohen Stellenwert hat. Ein negativer endoskopischer und histologischer Befund bei radiologischem Verdacht auf szirrhöses Karzinom muß daher unbedingt durch weitere gastroskopische Biopsien bzw. durch die endosonographische Beurteilung der Wandschichten des Magens im radiologisch suspekten Abschnitt des Magens abgeklärt werden.
Staging des Magenkarzinoms
Das Staging des Magenkarzinoms erfolgt nach der TNM-Klassifikation der UICC aus dem Jahre 1987 (Tabelle 2a im Kapitel 2 Pathologie des Magenkarzinoms). Die Bedeutung dieses Stagingsystems wird durch die Tatsache unterstrichen, daß die Tiefenausdehnung des Magenkarzinoms in der Magenwand und die Lymphknotenmetastasierung die für die Prognose des Patienten wesentlichsten Faktoren darstellen.
Bildgebende Verfahren beim Staging des Magenkarzinoms
T-Staging
1. Doppelkontraströntgen
Das Magenröntgen erlaubt ebenso wenig wie die Gastroskopie ein suffizientes Staging des Magenkarzinoms, da nur die tumorösen Veränderungen der Mukosa beurteilt werden können.
2. Perkutane Sonographie
Für die Diagnose eines Magenkarzinoms mit Hilfe der perkutanen Sonographie werden in der Literatur teilweise Sensitivitäten bis zu 70% angegeben. Trotzdem ist die perkutane Sonographie weder in der Primärdiagnostik noch im Staging eine relevante Untersuchungsmethode. Die Magenwand sollte jedoch bei der zunehmend häufiger durchgeführten Sonographie der Oberbauchorgane als integratives Befundelement beurteilt werden. Die perkutane Sonographie erlaubt keine Differenzierung der einzelnen histologischen Schichten der Magenwand, kann jedoch in der Beurteilung eines T4-Magenkarzinoms mit Infiltration benachbarter Organe hilfreich sein. Jede sonographisch diagnostizierte pathologische Magenwandverdickung muß weiter mit Magenröntgen und/oder Gastroskopie abgeklärt werden.
Abb. 1: Fortgeschrittenes wandinfiltrierendes Karzinom im Magenantrum mit konstanter höhergradiger Einengung.
3. Endosonographie
Die Endosonographie verwendet hochfrequente (7,5 – 12 MHz) Schallköpfe, die an der Spitze spezieller Seitblickendoskope appliziert sind. Als einzige bildgebende Methode ermöglicht die Endosonographie die Differenzierung der Wandschichten des Magens und somit eine Unterscheidung der Tumorstadien T1, T2 und T3. Die Treffsicherheit in der Beurteilung des Tumorstadiums T1 wird um 90% angegeben, die Treffsicherheit in der Beurteilung des Stadiums T2 um 60%, die Treffsicherheit des Stadiums T3 um 90% und die Treffsicherheit des Stadiums T4 um 60%. Insgesamt liegt die Genauigkeit des T-Stagings des Magenkarzinoms mit Hilfe der Endosonographie bei 78%, höher als mit anderen bildgebenden Methoden. Die Endosonographie hat einen hohen Stellenwert in der Beurteilung eines szirrhösen Magenkarzinoms bei unauffälligem endoskopischen Bild der Mukosa.
Abb. 2: An der Vorderwand des Magenkorpus findet sich eine ca. 2×3 cm große, glatt begrenzte Raumforderung mit bogigen Kontrastmittelaussparungen im Sinne eines submukösen Magentumors (Histo: Leiomyom des Magens).
4. Computertomographie
Die Computertomographie kann nicht zwischen den Tumorstadien T1 und T2 differenzieren. Auch die Kriterien zur Diagnose eines T3-Magenkarzinoms haben eine niedrige Sensitivität und Spezifität. Bei fortgeschrittenem Magenkarzinom (T4) ist die Computertomographie jedoch eine hilfreiche Methode, um die Infiltration benachbarter Organe zu erkennen.
Abb. 3: Computertomographie mit Darstellung des Magens. Ausgeprägte Wandverdickung (Vorder- und Hinterwand) mit hochgradiger Einengung des Magen-Antrums (Histo: exulzerierendes Antrumkarzinom)
Abb. 4: CT Abdomen mit Darstellung des Magens. Ausgeprägte Wandverdickung mit Lumenreduktion wie bei szirrhösem Magenkarzinom.
5. Magnetresonanztomographie
Die Magnetresonanztomographie kann ebenso wenig wie die Computertomographie die einzelnen Wandschichten des Magens unterscheiden. Der MR-Tomographie kommt im Staging des Magenkarzinoms derzeit kein praktischer Stellenwert zu.
N-Staging
Die TNM-Klassifikation beschreibt drei N-Stadien, wobei Lymphknoten der Gruppe N1 und N2 durch eine Distanz größer als 3 cm vom Rand des Primärtumors unterschieden werden (Tabelle 2a im Kapitel 2: Pathologie des Magenkarzinoms). Im Gegensatz zu japanischen Staging-Klassifikationen werden entferntere Lymphknoten (früher N3) als Fernmetastasen bezeichnet. Perkutane Sonographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie haben als einziges und unverläßliches Kriterium der Lymphknoteninfiltration durch den Tumor die Lymphknotengröße anzubieten. Der geringe Stellenwert dieser Methoden ergibt sich aus der Tatsache, daß Mikrometastasen in normal großen Lymphknoten dem Nachweis entgehen müssen und andererseits reaktive entzündliche Lymphknotenvergrößerungen als neoplastisch befallen klassifiziert werden können. Im allgemeinen werden lokoregionäre Lymphknoten <1cm als unauffällig und >1cm als suspekt für einen neoplastischen Befall gewertet. Anhand dieser Kriterien ergibt sich für perkutane Sonographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie mit Sensitivitäten und Spezifitäten für das Lymphknotenstaging um 50% keine therapeutisch relevante Information. Die Endosonographie verwendet als zusätzliche Kriterien zur Dignitätsbeurteilung die Form und Echogenität des Lymphknotens. Unter Heranziehung dieser Parameter wird eine Genauigkeit im Lymphknotenstaging von 73% für die Endosonographie angegeben. Sie ist somit im N-Staging die derzeit potenteste bildgebende Methode.
M-Staging
Die Sensitivität der Schnittbildverfahren perkutaner US, CT und MR liegt beim Nachweis von Lebermetastasen bei 90%. Die CT-Technik der Kontrastmittelapplikation über einen Katheter in der Arteria mesenterica superior zusammen mit der neuen Spiral-CT (Spiral-CT-Arterioportographie) ist heute die sensitivste Methode zum Nachweis von Lebermetastasen. Dieses Verfahren bleibt präoperativen leberchirurgischen Fragestellungen vorbehalten. Sämtlichen bildgebenden Verfahren können kleinste Metastesen (<5mm) entgehen. Die intraoperative Sonographie unter Applikation von hochfrequenten, hochauflösenden Schallköpfen direkt an die Leberoberfläche kann diese Situation verbessern.
Empfehlung Primärdiagnostik
Die Primärdiagnostik des Magenkarzinoms erfolgt durch Gastroskopie mit Biopsie und Magenröntgen. Sämtliche potentiell maligne Veränderungen im Magenröntgen müssen weiter gastroskopisch abgeklärt werden. Die Gastroskopie hat insgesamt eine höhere Sensitivität und Spezifität im Nachweis des Magenkarzinoms als das Magenröntgen, die Sonderform des szirrhösen Magenkarzinoms kann der Gastroskopie entgehen und bedarf der weiteren Abklärung mit multiplen tiefen Biopsien bzw. Endosonographie. Die niedrige Inzidenz des Magenfrühkarzinoms in Österreich würde ein Screening Programm asymptomatischer Populationen dringend erforderlich machen. Aus Kostengründen ist dieses aber derzeit sicherlich nicht durchführbar.
Empfehlung Staging
T-Staging
Die Endosonographie hat heute den höchsten Stellenwert im T-Staging des Magenkarzinoms. Diese Untersuchungsmethode ist derzeit in Österreich jedoch nur an vier Untersuchungsstellen verfügbar, sodaß der breite Einsatz dieser Technik aus pragmatischen Gründen nicht zu fordern ist. Bei klinischem Verdacht auf ein weit fortgeschrittenes Karzinom sind die Schnittbildverfahren nicht mit ausreichender Spezifität in der Lage, zwischen Stadium T3 und T4 zu unterscheiden und die Resektabilität eines Magenkarzinoms vorherzusagen, sodaß beim einzelnen Patienten nicht auf eine explorative Laparotomie verzichtet werden kann.
N-Staging
Auch hier hat die Endosonographie den höchsten theoretischen Stellenwert, der in Österreich durch die geringe Verfügbarkeit dieser Methode limitiert ist. Die übrigen Schnittbildverfahren haben im N-Staging aufgrund ihrer niedrigen Sensitivität und Spezifität keinen praktischen Stellenwert.
M-Staging
In dieser Fragestellung stehen potente bildgebende Methoden mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Verfügung, deren Einsatz von der klinischen Gesamtsituation des Patienten und den geplanten therapeutischen Maßnahmen abhängt.
Screening
Infolge der großen Bedeutung des Magenkarzinoms im asiatischen Raum hat sich seit den 70er Jahren ein staatlich organisiertes Screeningprogramm ab dem 40. Lebensjahr sowohl mittels Doppelkontraströntgen als auch Endoskopie etabliert. Durch diese Maßnahme werden prognostisch günstige Magenfrühkarzinome mit einer Inzidenz von über 40% entdeckt. Ähnliche Resultate konnten bisher in den westlichen Staaten noch nicht reproduziert werden. Einer der Gründe liegt in der vergleichsweise geringeren Inzidenz des Magenkarzinoms sowie im Fehlen prospektiv randomisierter Studien. Obwohl Fallkontrollstudien in jüngster Zeit keine Verbesserung der Sterblichkeit am Magenkarzinom in westlichen Ländern nachweisen konnten, sind diese Untersuchungen doch durch einen wesentlichen Selektionsfehler behaftet, der sich dadurch ergab, daß vorwiegend Patienten mit bereits bestehenden Symptomen der Einladung zur Studienteilnahme folgten. Bei Reduktion der statistischen Berechnung auf jene Gruppe, die symptomfrei zur Untersuchung kam, konnte auch in westlichen Untersuchungen eine grenzwertige Verbesserung der Sterblichkeit am Magenkarzinom gegenüber einem „ungescreenten“ Kollektiv erreicht werden. Ob ein Screeningprogramm ähnlich dem im westlichen Raum etablierten Mammascreening aus sozioökonomischen Überlegungen zu rechtfertigen ist, bleibt zu diskutieren. Eine Empfehlung zur engmaschigen Vorsorgeuntersuchung von Risikogruppen kann zum jetzigen Zeitpunkt jedoch ausgesprochen werden.
Zusammenfassung
Die Barium-Doppelkontrastuntersuchung (Magenröntgen) des Magens stellt immer noch einen wesentlichen Bestandteil der Primärdiagnostik des Magenkarzinoms dar. Sie sollte daher auch bei allen unklaren Oberbauchbeschwerden schnell zum Einsatz kommen, da sie mit einer Sensitivität von 90% sehr zu einer effektiven Karzinomdiagnostik beitragen kann. Jede im Magenröntgen festgestellte potentiell maligne Veränderung muß jedoch unbedingt einer Gastroskopie mit Biopsie zugeführt werden. Vor allem beim Auftreten eines szirrhösen Karzinoms kann das Magenröntgen zusammen mit ausgedehnten endoskopischen Biopsien zur Diagnosefindung beitragen. Das präoperative Staging kann hinsichtlich des T-Stadiums heute durch Einsatz endoluminaler Sonographiemethoden mit hoher Spezifität und Sensitivität vorgenommen werden, perkutane Sonographie und Computertomographie dienen vorwiegend zur Feststellung bereits vorliegender Fernmetastasen. Die Beurteilung des Lymphknotenstatus konnte zwar ebenfalls durch den Einsatz der endoluminalen Sonographie verbessert werden, bleibt jedoch weiters eine Domäne der pathologisch-histologischen Aufarbeitung des Operationspräparates. Die Magnetresonanztomographie hat derzeit bei der Diagnostik sowie im Staging des Magenkarzinoms keine praktische Bedeutung.