Koordination:
A. Keiler, Ried/I.
Ch. Pernegger, Ried/I.
Unter Mitarbeit von:
W. Kohnhauser, Bad Ischl
E. Moritz, Salzburg
P. Möschl, Wien
H. Rabl, Graz
H.R. Rosen, Wien
G. Zimmermann, Feldkirch
Problemstellung
Die Rekonstruktion nach subtotaler und totaler Gastrektomie hat unter Bezugnahme auf die erreichte Radikalität und unter Berücksichtigung späterer funktioneller Komponenten zu erfolgen. Es stehen chirurgisch mehr oder weniger aufwendige Rekonstruktionsvarianten zur Verfügung.
Ziel
Eine sichere Wiederherstellung der Intestinalpassage mit günstigen funktionellen Resultaten muß das Ziel jeder Rekonstruktion sein. Die einfachste Rekonstruktion wird bei Palliativeingriffen bevorzugt. Chirurgisch aufwendige Methoden, deren Anwendung eine Kompensation der verlorengegangenen Magenfunktionen bieten, dürfen nicht wesentlich höhere Komplikationsraten als einfache Rekonstruktionen aufweisen. Diese sollten vor allem radikaloperierten Patienten Die Frage nach der Rekonstruktion nach Magenresektion wegen eines Malignoms wird zunächst vom Ausmaß der Resektion bestimmt
Wird zur chirurgischen Therapie eines Karzinoms die Indikation zur subtotalen distalen Resektion gestellt, so unterscheidet sich die Rekonstruktion prinzipiell nicht von der Vorgangsweise nach Resektion wegen eines benignen Leidens. Aufgrund des notwendigen Ausmaßes der Resektion beim Karzinom ist allerdings die Rekonstruktion nach Billroth I nur von untergeordneter Bedeutung >
Als mögliche Rekonstruktionen gelangen Varianten nach Billroth II zur Anwendung, wobei die Roux´sche Anastomose sowie die antecolische GE mit Braun´scher Enteroanastomose nach subtotaler Resektion funktionell als günstig angesehen werden.
Weitaus komplexer ist die Problematik der Rekonstruktion nach totaler Gastrektomie.
Allein die Vielzahl der verschiedenen publizierten Rekonstruktionsvarianten belegt schon die Tatsache, daß ein allen anderen weitaus überlegenes Rekonstruktionsverfahren bis heute nicht gefunden ist. Die Evaluierung der geeignetsten Methode wird sicherlich dadurch erschwert, daß aufgrund der ungünstigen Überlebensraten jeweils nur kleine Patientenkollektive für Studien zur Verfügung stehen. Es sind im wesentlichen drei Fragen, die es zu beantworten gilt:
- Besteht eine Notwendigkeit die Duodenalpassage aufrecht- zuerhalten?
- Ist es erforderlich die Oesophago- Jejunostomie mit einer Jejunoplicatio zu versehen?
- Bringt das Anlegen eines Jejunum- Pouches tatsächlich Vorteile?
Die Hauptaufgabe des Duodenums bei erhaltenem Magen sind die Neutralisation von Säure, Koordination der Magenentleerung, Herbeiführung der Isotonizität, beginnende Verdauung und Resorption. Nach totaler Gastrektomie sind somit nur mehr Digestion und Resorption von Bedeutung. Nach Rekonstruktion mit Verlust der Duodenalpassage treten Pankreassekret und Galle erst zu einem späteren Zeitpunkt im Intestinum in Kontakt mit dem Nahrungsbrei. Klinische Auswirkungen sind allerdings nur zu erwarten wenn (z.B. nach Dünndarmresektionen) die Resorptionsfläche des Intestinums noch zusätzlich eingeschränkt ist. Bei Fehlen der Duodenalpassage ist mit einer Störung im Kohlehydratmetabolismus zu rechnen. Die Serum-Glukose-Spiegel sind bei diesen Patienten signifikant höher. Die Serum-Insulin-Spiegel sind bei Patienten mit Duodenalpassage höher, außerdem weisen diese Patienten höhere Serum-Eisen- und Serum-Kalzium-Spiegel auf als jene ohne Duodenalpassage. Die pathophysiologischen Vorteile eines verbesserten Glukosemetabolismus, einer verbesserten Absorption von Eisen und Kalzium sowie einer erhaltenen pankreatiko-cibalen Synchronie haben allerdings keine klinischen Auswirkungen, offenbar weil ausreichende Kompensationsmöglichkeiten des oberen Intestinums bestehen.
Eine primäre Wiederherstellung der Duodenalpassage ist durch den größeren Aufwand des chirurgischen Verfahrens mit einem höheren Operationsrisiko belastet, das durch eventuell zu erwartende bessere funktionelle Ergebnisse nicht in jedem Fall aufgehoben werden kann. Es sollte daher eine eventuelle Indikation zu diesen Methoden sehr genau geprüft werden. Durchaus bewährt ist jedoch eine sekundäre Wiederherstellung der Duodenalpassage der Patienten mit Dumping-Symptomatik.
Abb. 1.: Terminolaterale Ösophagojejunostomie, terminolaterale Enteroenterostomie (Roux 1907).
Abb. 2.: Terminolaterale Ösophagojejunostomie, Jejunoplikation, orthograde isoperistaltische Interposition mit terminotermaler Jejunoduodenostomie oder terminolateraler Enteroenterostomie und Duodenum im Nebenschluß (Siewert, Peiper u. Mitarb. 1973).
Abb. 3.:Ersatzmagenbildung unter Verwendung eines Stapler-Gerätes (z. B. Proximate Linear Cutter/ Ethicon)
Erhebliche Probleme nach totaler Gastrektomie kann ein alkalischer Reflux in den Oesophagus bereiten, dem man durch zwei Maßnahmen entgegenwirken kann. Zum einen durch die Anlage einer Jejunoplicatio um die oesophagojejunale Anastomose und weiters durch eine Roux-Y-Ableitung bei aufgehobener Duodenalpassage. Dabei ist zu betonen, daß zwischen Oesophagus und Duodenalinhalt führender Dünndarmschlinge mindestens 30 cm liegen, damit sich der Reflux im Interponat erschöpfen kann.
Gesichert ist die Tatsache, daß Anteile des unteren Oesophagussphinkters, die trotz einer onkologisch gerechten Resektion erhalten werden können, durch eine Jejunoplicatio in ihrer Funktion unterstützt werden. Neben dem Vorteil der Jejunoplicatio als Antirefluxmaßnahme wird durch sie eine Serosierung und damit eine Protektion der Anastomose erreicht. Eine signifikante Reduktion von Anastomoseninsuffizienzen wird dadurch ermöglicht bzw. kleinere Anastomosenleaks in ihrer klinischen Auswirkung günstig beeinflußt.
Die totale Gastrektomie führt zum Verlust verschiedener Funktionen, die durch einen chirurgischen rekonstruktiven Eingriff zum größten Teil nicht ersetzbar sind. Vor allem ist die sekretorische Leistung des Magens durch eine Rekonstruktion nicht kompensierbar. Eine parenterale Vitamin-B-12-Substitution ist unter allen Umständen erforderlich.
Eine der Hauptaufgaben des Magens besteht in der Ausübung einer Reservoirfunktion. Mehrere verschiedene Verfahren versuchen in Form eines Jejunumpouches dieser Funktion im Rahmen der Rekonstruktion gerecht zu werden. Bei mittels Pouchrekonstruierten Patienten ist die Phase des postoperativen Gewichtsverlustes gesichert kürzer als nach Rekonstruktion mittels einfacher Oesophagojejunostomie.
Dies gilt als Folge der Möglichkeit, größere Nahrungsmengen aufzunehmen. Nach einer Adaptionsphase von mehreren Monaten ist das Gewichts- und Nahrungsverhalten bei beiden Patientenkollektiven ähnlich. Vor allem bei jüngeren und radikaloperierten Patienten wird dies dennoch als positives Kriterium gewertet, wodurch auch der höhere chirurgische Aufwand der Rekonstruktion mittels Pouch gerechtfertigt ist.
Bei weit fortgeschrittenem Tumorstadium bzw. nach palliativer Gastrektomie ist jedoch die einfachste Variante der Rekonstruktion in Form einer End-zu Seit-Oesophagojejunostomie nach Roux mit oder ohne Jejunoplicatio zu wählen.
Handgenähte und maschinelle Anastomosen gelten als gleichwertig und deren Anwendung ist der individuellen Bevorzugung des Operateurs überlassen. Die Pouchbildung unter Einsatz von Klammernahtgeräten bringt den Vorteil, die Operationszeit wesentlich zu verkürzen, ist aber mit dem Nachteil höherer Kosten verbunden.